统一社会信用代码：

行业类型：                           行业代码：

地址：

法定代表人：                联系电话：

联系人：          联系电话：              邮箱：

利用企业基本情况

单位名称：

社会统一信用代码：

行业类型：                           行业代码：

地址：

法定代表人：                联系电话：

联系人：          联系电话：              邮箱：

固体废物运输单位基本情况

单位名称：

社会统一信用代码：

地址：

联系人：          联系电话：              邮箱：

固体废物转移利用计划

序号

废物名称

废物形态

转移量

（吨/年）

利用方式

备注

拟转移时间：     年  月  日至     年  月  日止，共   批次。

固体废物包装方式

固体废物运输方式和路径

沿途经过的地级以上城市

承诺书

我在此郑重承诺，本备案表所填写内容均为真实和完整的。我对本单位所提交的材料真实性负责，并承担内容不实之后果。

法定代表人：（签字）               日期：

省级生态环境部门备案受理意见：

                                 年   月   日（盖章）